Ein neuer Brusthaubenstandard

Klinische Bedeutung der Brusthaube

Geringere Milchmenge, reduzierter Milchfluss, wunde Mamillen und potenzieller Schaden oder Trauma der Mamille – dies assoziierten die spärlich vorhandenen  Studien zum Thema nicht korrekt passender Brusthauben beim Abpumpen von Muttermilch. Der Tunneldurchmesser der Brusthaube kann die Milchexpression beeinflussen [1]:

  • Eine nicht richtig passende Brusthaube kann die oberflächlichen Milchgänge zusammendrücken und so den Milchfluss beeinträchtigen [2].
  • Wunde Brustwarzen beim Abpumpen entstehen hauptsächlich durch die Verwendung einer ungeeigneten Brusthaubengröße [3].
  • Eine zu große Brusthaube kann zu einer geringeren Milchexpression führen, eine kleine Brusthaube schadet der Brustwarze und der Brust [4].
  • Bei einer nicht richtig passenden Brusthaube reibt das Brustwarzengewebe an der Tunnelseite. Dies kann zu einem ernsthaften Wundreiben führen [5].
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Maßgeblich für die Passgenauigkeit der Brusthaube war lange Zeit ein Kriterium: die passende Tunnelgröße für unterschiedlich große Brustwarzendurchmesser. Nach 50 Jahren erforscht Medela nun erstmals den Öffnungswinkel der Brusthaube. Denn: um die empfindlichen Milchkanäle nicht zusammenzudrücken, sollte die Brusthaube idealerweise zur Anatomie der Brust passen. Damit dies erreicht werden kann, ist es wichtig die Anatomie der laktierenden Brust genauer zu betrachten.

Die Anatomie der laktierenden Brust hat 2 Schlüsselkomponenten, die wichtig für das Thema sind. Zuerst enthält die Brust Milchbildendes Gewebe – das glanduläre Gewebe. Die Milch wird in den Alveolen gebildet und gespeichert, diesen Sackartigen Strukturen, die aussehen wie ein Gebilde aus Trauben.

Research Flex Brust 01

Die zweite Schlüsselkomponente ist das System der Milchgänge. Die Milch wird in den Alveolen gespeichert. Für den Transport der Milch in Richtung Brustwarze, dienen die Milchgänge. Dieses Transportsystem speichert keine Milch, tatsächlich beinhaltet es weniger als 4 % des Milchvolumens (ca. 2,7 ml). Ein Ziel zur Milchentnahme ist der unbehinderte Fluss der Milch durch die Milchgänge mit so wenig Widerstand wie möglich. 

Forschung Flex Brust 02

Anatomie – die Milchgänge in Aktion

Die Milch fließt durch die Milchgänge während des Milchspendereflexes. Hier werden die Alveolen (durch die Kontraktion der Myoepithelzellen) zusammengedrückt, wodurch die Milch durch die Milchgänge gestoßen wird. Um diesem Fluss Platz zu bieten, weiten sich die Milchgänge. Das bedeutet, im Ruhezustand sind die Milchgänge sehr schmal, lediglich wenige Millimeter im Durchmesser. Beim Milchspendereflex weiten sie sich aber um 68 %. Da die Milchgänge sehr dicht, ca. 4 mm, unter der Oberfläche liegen können, kann jeglicher Druck und jegliche Kompression auf der Hautoberfläche den Milchfluss durch die Milchgänge reduzieren.

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Relevanz für die Praxis:

  • Weniger als 4 % der Muttermilch kann in den Milchgängen gespeichert werden. Daher ist der Milchspendereflex nötig, um die Brust zu entleeren. Da Stress den Milchspendereflex hemmen kann, trägt bequemes Sitzen und Entspannung dazu bei, den Milchfluss anzuregen.
  • 65 % des Drüsengewebes befindet sich in einem 30 mm großen Radius um die Basis der Brustwarze. Die Milchgänge liegen nahe unter der Haut. Druck auf die Milchgänge und das Gewebe in diesem Bereich kann den Milchfluss einschränken.
  • Das Verhältnis von Drüsengewebe zu intraglandulärem Fett ist von Frau zu Frau sehr unterschiedlich. Die Fähigkeit, Milch zu produzieren wird von der Menge des Drüsengewebes bestimmt

Brustanatomie und Anpassung der Brusthaube

Der Bereich der Brust, der in Kontakt mit der Brusthaube ist, beinhaltet die komplexen, sich verzweigenden Milchgänge. Wie wir wissen, befinden sich diese sehr dicht unter der Hautoberfläche. Druckausübung auf die Milchgänge und das Gewebe sollte vermieden werden, um sicherzustellen, dass die Milch frei fließen kann [7].

Bevor die anatomischen Bereiche der Brust, die mit der Brusthaube interagieren näher betrachtet werden, sollten die verschiedenen Teile der Brusthaube definiert werden.

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Es ist wichtig die Brusthaube zu betrachten als hätte sie 2 Schlüsselkomponenten:

Der Tunnel:

  • Der Tunnel sollte der Mamille angepasst sein.
  • Der Tunnel sollte ein wenig größer als der Durchmesser der Mamille sein.
  • Die Mamille sollte sich frei im Tunnel bewegen können.


Die Haube

  • Die Haube sollte der Brust angepasst sein.
  • Die Haube sollte die Brust behutsam kontaktieren
  • Das Brustgewebe sollte nicht in die Haube hineingezogen werden.
Forschung Flex Winkel

Damit man identifizieren kann, welche Tunnelgrößen am besten für welchen Mamillen-Durchmesser passen wurde die „4 mm Regel“ entwickelt. Die Regel besagt, dass der Tunneldurchmesser 4 mm größer sein sollte als der Durchmesser der Mamille, bevor die Mutter das Pumpen beginnt. Dies hat den Grund, dass sich der Durchmesser der Mamille der Mutter während des Stillens und während des Pumpens um 2–3 mm vergrößert (von 12 auf 14–15 mm). Die 4 mm Regel berücksichtigt diese Zunahme Sie stellt sicher, dass die Mamille 4 mm Platz hat um sich auszudehnen, was wieder- um dabei hilft sicherzustellen, dass die Mamille sich zu jeder Zeit frei im Tunnel bewegen kann [8].

Forschung Flex 4 mm Regel

Das Bild in der Mitte zeigt einen korrekten Sitz der Brusthaube. Sowohl vor als auch während des Milchspendereflexes werden die Milchgänge nicht komprimiert. Sie können sich ausdehnen und die Milch kann frei durch das Transportsystem fließen.

Wenn die Tunnelgröße zu klein für die Mamille ist, können sich die Milchgänge in der Mamille nicht mehr ausdehnen, was potenziell den Milchfluss reduziert. Zudem kann sie sich nicht frei im Tunnel bewegen. Ist der Tunnel zu groß, tritt zu viel Gewebe in den Tunnel. Wenn dies der Fall ist, werden die Milchgänge in der Gegend der Areola komprimiert.

Brusthaubengroessen

In beiden Situationen ist das Ergebnis dasselbe: Es besteht die Gefahr von reduziertem Milchfluss und Diskomfort für die Mutter.

Ein sehr wichtiger Punkt ist ebenfalls, dass sich die Größe der Brusthaube über die Zeit verändern kann. Das ist von besonderer Bedeutung innerhalb der ersten Tage nach Geburt. Wenn die Mütter intravenös große Gaben an Flüssigkeiten unter der Geburt er- halten haben, kann dies in Ödemen der Körpergewebe resultieren. Wenn diese Ödeme in der Brust und der Mamille auftreten, resultiert dies in einer Notwendigkeit eine größere Brusthaube zu nutzen, bis die Flüssigkeiten wieder aus dem Körper ausgeschieden sind [9].

Entwicklung des neuen Brusthaubenstandards

Nach 50 Jahren wurde nun zum ersten Mal die Brusthaube und der dazugehörige Öffnungswinkel erforscht. Als Grundlage nutzen die Wissenschaftler die in Kooperation mit der University of Western Australia erstellte, weltweit erste Datenbank von 3D-Scans laktierender Brüste, um ihre unterschiedlichen Konturen und Formen zu untersuchen [10].

Forschung Flex Brustscans
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Dazu erklärt Dr. Danielle Prime, wissenschaftliche Mitarbeiterin im Bereich Stillen der medizinischen Forschungsabteilung von Medela:„Der Öffnungswinkel einer typischen Brusthaube beträgt 90°. Obwohl sich diese Trichterform fürs Abpumpen gut eignet, sieht sie den Brüsten, die ich in meiner Forschungskarriere gesehen habe, nicht wirklich ähnlich! Wir haben uns gefragt, ob dieser Teil der Milchpumpe die Milchentnahme sowie die Passform und den allgemeinen Komfort der Mutter beim Abpumpen beeinflussen könnte und fanden heraus, dass der 90°-Winkel für einige Mütter recht beengend sein konnte.“

Diese Datenbank an 3D-Scans der Brust ist von enormer Bedeutung. Sie ist weltweit die erste Datenbank dieser Art. Während bereits viele Datenbanken für verschiedene Körpertypen existieren – enthält keine davon Scans einer laktierenden Brust.

Um diese Scans optimal zu nutzen, wurde eine Methodik entwickelt, mit der verschiedene Brusthauben auf die 3D-Scans gesetzt wurden. Somit wurden nützliche Informationen, ob Brust und Brusthaube zueinander passen, gewonnen.

Forschung Flex Position

Nachdem das Forschungsteam verschiedene Öffnungswinkel der Haube getestet hat [11], konnte es eindeutig sehen, dass die Öffnung des Winkels von 90° auf eine 105°-Öffnung vorteilhaft war:

  • Die Mamille ragt weiter in den Tunnel hin.
  • Die Kontaktfläche zwischen der Brusthaube und Brust ist weitaus größer, verglichen mit der 90°- Haube, wo der Kontakt maßgeblich am äußeren Ring stattfindet, und hier potenziell in das Gewebe hineingräbt und die Milchgänge komprimiert.
Forschung Flex 105 Grand

Außerdem wurde untersucht, ob die Form der Brusthaube auch etwas anderes sein kann als ein Kreis. Es wurden verschiedene Formen untersucht und herausgefunden, dass Mütter die Anpassungsfähigkeit eines „ovalen Designs“ sehr gerne mochten. Neben ihrem 105° Grad-Winkel und ihrer ovalen Form bietet die neue Brusthaube von Medela eine weitere Innovation, die diesen Punkt berücksichtigt: Sie lässt sich um 360° drehen. Die Möglichkeit, die Brusthaube senkrecht, waagerecht oder schräg positionieren zu können, erleichtert es Müttern, während des Abpumpens die jeweils für sie angenehmste Position zu finden. Interessanterweise ändern 30 % der Mutter die Brusthaubenposition im Laufe der Zeit.

Wichtig ist, es gibt kein falsch. Die Mütter müssen darin bestärkt werden, dass sie die Brusthaube in verschiedenen Richtungen positionieren können, um die Position herauszufinden, die für sie am angenehmsten ist [14].

Die Forschung zeigt den Nutzen: Sanfteres und natürlicheres Abpumpen

Die erste Erkenntnis mit der neuen Brusthaube resultierte aus 4 initialen klinischen Studien. Dabei kam man zu dem Ergebnis, dass Mütter die mit der Brusthaube mit einem 105°-Öffnungswinkel gepumpt hatten, dieses als signifikant besser bewerteten (verglichen mit der 90°-Brusthaube) und zwar bezüglich des „Saugdrucks an der Mamille“ und der „Bewegung der Mamille“. Zudem bewerteten die Mütter das Pumpen mit der neuen Brusthaube als „natürlicher“ verglichen mit der alten Brusthaube.

Forschung Flex Saugdruck
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Außerdem verbesserte die Brusthaube mit dem 105°-Winkel deutlich den Komfort. In dieser Studie, pumpten die Mütter 159 Mal mit der derzeitigen Brusthaube (90°-Winkel) und 166 Mal mit der neuen Brusthaube (105°) ab. Die Mütter bewerteten den Komfort der Brusthaube mit „sehr zufrieden“.

forschungflexkomfort

Effizienz der neuen Brusthaube

Um nun noch die Effizienz der Milchpumpe mit der neuen Brusthaube zu testen, führten die Wissenschaftler von Medela in Zusammenarbeit mit stillenden Müttern eine der größten randomisierten kontrollierten Studien in diesem Fachgebiet durch. Primärer Endpunkt ist die Effektivität der Brustentleerung.

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Die Mütter testeten die ovale Brusthaube mit dem 105°-Winkel direkt im Vergleich zu der runden Brusthaube mit 90°-Winkel – und zwar in Hinblick auf die gewonnene Milchmenge, die Brustentleerung und den Milchfluss. Zudem wurden die Mütter zum Komfort befragt. Die Milchbildung der teilnehmenden Mütter war bereits gut etabliert. Ihre Kinder waren zwischen einem und 6 Monate alt und wurden ausschließlich oder überwiegend gestillt. Am Untersuchungstag wurden die Mütter im Studienzentrum gebeten, 15 Minuten unter Verwendung von „Brusthaube A“ beidseitig abzupumpen. Eine Woche später wiederholten sie dasselbe Prozedere mit „Brusthaube B“. Mit welcher Brusthaube die Mütter zuerst abpumpten, entschied der Zufall. Die Hälfte der Mütter benutzte zuerst die neue ovale Brusthaube mit 105°-Winkel, die anderen begannen mit der Standard- Brusthaube mit 90°-Winkel.  

Das Ergebnis: 
Die Mütter beurteilten das Abpumpen mit der neuen ovalen 105°-Brusthaube nicht nur als wesentlich angenehmer, sondern konnten mit ihr deutlich mehr Milch abpumpen. Der Prozentsatz der verfügbaren Milch, die abgepumpt wurde, weist darauf hin, dass die Brust mit einer ovalen 105°-Brusthaube wesentlich besser entleert wird. Nicht nur die Entleerung, auch die Dynamik des Milchflusses war verbessert: Pro Minute konnten mehr Milliliter Muttermilch abgepumpt werden.

Forschung Flex Zeit

Interessanterweise ist die Verbesserung in den ersten 5 Minuten des Pumpens zu beobachten. Es ist bekannt, dass die ersten beiden Milchspendereflexe die stärksten sind, somit sieht es danach aus, dass mehr Milch aus der Brust in diesen ersten Minuten des starken Flusses entnommen werden kann.

Wenn man über einen starken Fluss redet, kann das tatsächlich gemessen werden? Die untere Abbildung zeigt den Milchfluss einer Mutter über 15 Minuten lang. In Rot sieht man, dass sich das Milchvolumen über die Zeit vergrößert. In Blau sieht man wie „stark“ der Milchfluss ist (ml/Sekunde). Der Peak des Milchflusses ist der stärkste Fluss, welcher während des Pumpens bei der Mutter aufgezeichnet wurde. Die höchste Milchflussrate mit dem neuen 105°-Schild ist höher als mit der 90°-Haube.

research flex milkrate

All das bestärkt die Hypothese, dass die neue Brusthaube mit dem Öffnungswinkel von 105° in weniger Beschränkungen beim Milchfluss resultiert. Da das tatsächliche Messen in der Brust allerdings sehr schwierig ist, muss dies eine Theorie genannt werden. Der wahrscheinlichste Grund für die Verbesserung im Milchoutput mit der 105° Haube verglichen mit der 90°-Haube ist durch die Verbesserung des Kontaktes zwischen Haube und Brust, dass die Milchgänge weniger zusammengedrückt werden und die Milch dadurch freier fließen kann.

Schlussfolgerungen

  • Zum ersten Mal wurde eine der größten Studien zur Datenerhebung in diesem Bereich durchgeführt  die belegen, dass die Brusthaube wirklich eine wichtige Komponente beim Pumpen ist!
  • Im Mai 2018 wurden diese Studienergebnisse von Dr. Danielle Prime erstmals als Poster bei der Konferenz der Academy of Breastfeeding Medicine in Rotterdam präsentiert und sind auf große Akzeptanz gestoßen.

Alle Ergebnisse der insgesamt 5 klinischen Studien wurden nun in der Entwicklung der neuen Brusthaube PersonalFit Flex™ mit der Medela Flex™ Technologie vereint. Mit den neuen innovativen Milchpumpen mit der Medela Flex™ Technologie ist den Wissenschaftlern von Medela ein Durchbruch bei der Entwicklung von Milchpumpen gelungen: für noch bequemeres Abpumpen bei gleichzeitig nachweislich klinisch relevantem Nutzen. Die konkreten Werte lagen dabei durchschnittlich bei 11 % mehr Milchvolumen und einer 4 % stärkeren Entleerung der Brust [18].

Forschung Flex Brusthaube

Zudem verfügt die neue Milchpumpe mit Medela Flex™ Technologie über einen Überlaufschutz und ist damit ein geschlossenes System, das verhindert, dass Milch in den Motor läuft. Müttern ermöglicht dies, eine entspannte Position beim Abpumpen einnehmen zu können, was sich wiederum positiv auf den Milchspendereflex auswirken kann.

Auf einen Blick – Neue Brusthaube:

  • Öffnungswinkel von 105°
  •  ovale Form
  • ist getestet worden an mehr als 1000 Müttern in 5 klinischen Studien
  • ist in 1000+ Pumpvorgängen verwendet worden
  • deutlich verbesserter Komfort [19]
  • deutlich besserer Sitz der Brusthaube [20]
  • deutlich mehr Milchvolumen (11 % mehr) [21]
  • deutlich effektivere Brustentleerung (4 %) [22]
  • deutlich verbesserter Milchfluss [23]

Eine starke Kombination:

Flex™-Technologie, 2-Phase-Expression®-Technologie und beidseitiges Abpumpen

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2-Phase-Expression®: Abpumpen im Rhythmus von Babys natürlichem Saugverhalten

Die zusammen mit Forschern entwickelte 2-Phase- Expression®-Technologie in allen Milchpumpen von Medela imitiert das natürliche Saugverhalten von Babys – und hilft Müttern so dabei, ihr Baby möglichst lange mit Muttermilch zu versorgen, als beste Ergänzung oder Alternative zum Stillen. Das gesunde Neugeborene passt Häufigkeit, Rhythmus und Druck des Saugens dem Milchfluss an – dies hat die klassische Forschung der Laktationsphysiologie gezeigt. Während des nicht-nutritiven Saugens saugt der Säugling sehr schnell, um den Milchspendereflex auszulösen. Sobald der Milchfluss zunimmt, saugt er langsamer. Dieses physiologische Zwei-Phasen-Muster haben australische Wissenschaftler der Hartmann Human Lactation Research Group in mehreren Studien erforscht. Als weltweit erstes Unternehmen hat Medela diese Erkenntnis in technisches Knowhow umgesetzt und die 2-Phase-Expression-Technologie für Milchpumpen entwickelt [24, 25]. Sie imitiert das natürliche Saugverhalten des Kindes an der Brust: In der Stimulationsphase geschieht dies mit einem schnellen Pumprhythmus zur Anregung des Milchflusses; wenn die Milch fließt, kann die Mutter in die Abpumphase wechseln, was einem langsameren und stärkeren Rhythmus entspricht.

Vorteile der 2-Phase-Expression-Technologie

  • kürzeres und effektiveres Abpumpen [27]
  • Hilfe beim Auslösen und Aufrechterhalten der Laktation durch Imitation des Saugverhaltens, dass bei gesunden, termingeborenen Säuglingen beobachtet wurde [28]
  • weniger Zeit bis zur Milchejektion und größere Milchmenge [29, 30]
  • breiter Vakuumbereich – ermöglicht individuelle Regulierung des Vakuumniveaus für optimalen Komfort und maximale Effizienz
forschung flex 2-phase

Beidseitiges Abpumpen – Mehr Milch in der Hälfte der Zeit

Beidseitiges Abpumpen mit der 2-Phase-Expression- Technologie bringt Müttern sogar noch mehr Vorteile, wie Forscher festgestellt haben. Sie verglichen sequentielles (einseitiges, nacheinander) und simultanes (beidseitiges) Abpumpen.

Forschung Flex simultaner Milchfluss

Die Vorteile des beidseitigen Abpumpens

  • +1 Milchspendereflex 
    Durch einen zusätzlichen Milchspendereflex wird mehr Milch gebildet. Beidseitiges Abpumpen erzeugt durchschnittlich 4,4 Milchspendereflexe wohingegen einseitiges Abpumpen nur 3,4 erzeugt [32].
     
  • 2 Stunden Zeitersparnis
    Beidseitiges Abpumpen spart bis zu 2 Stunden im Vergleich zum einseitigen Abpumpen, wenn 8 Mal pro Tag ausschließlich abgepumpt wird [33].
     
  • 18 % mehr Milch
    Durchschnittlich 18 % mehr Milchmenge werden durch beidseitiges Abpumpen im Vergleich zum einseitigen Abpumpen jeder Brust erreicht [34].
     
  • 8,3 % Fettgehalt
    Beidseitiges Abpumpen erzeugt Milch mit höherem Energiegehalt. Der Fettgehalt der gesamten abgepumpten Menge liegt bei 8,3 % im Vergleich zu 7,3 % bei einseitigem Abpumpen [35].

Forschung vereint im Produkt

Die neue Medela Swing Maxi Flex™ kombiniert nun die bewährte 2-Phase Expression®-Technologie mit der neuen Flex™-Technologie und transportiert die Ergebnisse aus der Forschung in die Praxis.

  • Mehr Milch: Das doppelseitige Abpumpen regt die Milchproduktion an. Der spezielle Öffnungswinkel der Brusthauben unterstützt zusätzlich den Milchfluss.
  • Mehr Komfort: Die ovalen Brusthauben mit weichem Rand können individuell gedreht werden. Für besonders bequemes Abpumpen.
  • Sanft & natürlich: Imitiert das Saugverhalten deines Babys, für angenehmes, effizientes Abpumpen
  • Individuell einstellbar: Regulierbare Abpumpstärke, inkl. Brusthauben in zwei Größen, Betrieb mit Batterien oder Netzteil möglich
  • Kompakt & sicher: Klein, leicht, leise, mit beleuchteten Tasten und Überlaufschutz. Made in Switzerland.
Swing Maxi Flex

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Mehr lesen: Literaturhinweise

[1] Jones E, Spencer SA. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92 (4): F236–F238

[2] Ramsay DT et al. Pediatrics 2004; 113 (2): 361–367.
Ramsay DT et al. J Anat 2005; 206 (6): 525–534. Jones E. Journal of Neonatal Nursing. 2009; 15: 56–59

[3] Jones E, Spencer SA. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92 (4): F236–F238

[4] Unicef UK Baby Friendly Initiative. 2016. Available from:
http://www.unicef.org.uk/babyfriendly/wp-content/uploads/sites/2/2015/12/Guidance-for-neonatal-units.

[5] Jones E, Hilton S. J Neonatal Nurs 2009; 15 (1): 14–17

[6] Ramsay DT et al. J Anat 206 2005; 525–534

[7] Ramsay DT et al. J Anat 206 2005; 525–534

[8] Prime DK. Dynamics of milk flow and milk ejection during breast expression in women [PhD Thesis]: The University of Western Australia; 2010

[9] Kujawa-Myles S et al. Int Breastfeed J 2015; 10: 18

[10] Muther M et al. Abstract from the 18th ISRHML Conference. Breastfeed Med 2016; 11 (2): A28

[11] Schlienger A et al. Abstract from the 18th ISRHML Conference. Breastfeed Med 2016; 11 (2): A28–A29

[12] Muther M et al. P-24 Abstracts from the 18th ISRHML Conference. Breastfeed Med 2016; 11 (2): A28

[13] Schlienger A et al. P-25 Abstracts from the 18th ISRHML Conference. Breastfeed Med 2016; 11 (2): A28–A29

[14] ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda MD: National Library of Medicine, USA, data on file: NCT02492139

[15] ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda MD: National Library of Medicine, USA, data on file: NCT02492139

[16] ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda MD: National Library of Medicine, USA, data on file: NCT02719548

[17] Prime DK, Ivarsson L, Haynes AG, Jäger L, Mitoulas LR, Sakalidis VS. Influence of a newly designed breast shield on the dynamics of milk removal: A randomised controlled trial [poster]. Academy of Breastfeeding Medicine Europe Conference, May 18–20 2018; Rotterdam, Netherlands

[18] Prime DK, Ivarsson L, Haynes AG, Jäger L, Mitoulas LR, Sakalidis VS. Influence of a newly designed breast shield on the dynamics of milk removal: A randomised controlled trial [poster]. Academy of Breastfeeding Medicine Europe Conference, May 18–20 2018; Rotterdam, Netherlands

[19] ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda MD: National Library of Medicine, USA, data on file: NCT02719548

[20] ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda MD: National Library of Medicine, USA, data on file: NCT02719548

[21] Prime DK, Ivarsson L, Haynes AG, Jäger L, Mitoulas LR, Sakalidis VS. Influence of a newly designed breast shield on the dynamics of milk removal: A randomised controlled trial [poster]. Academy of Breastfeeding Medicine Europe Conference, May 18–20 2018; Rotterdam, Netherlands

[22] Prime DK, Ivarsson L, Haynes AG, Jäger L, Mitoulas LR, Sakalidis VS. Influence of a newly designed breast shield on the dynamics of milk removal: A randomised controlled trial [poster]. Academy of Breastfeeding Medicine Europe Conference, May 18–20 2018; Rotterdam, Netherlands

[23] Prime DK, Ivarsson L, Haynes AG, Jäger L, Mitoulas LR, Sakalidis VS. Influence of a newly designed breast shield on the dynamics of milk removal: A randomised controlled trial [poster]. Academy of Breastfeeding Medicine Europe Conference, May 18–20 2018; Rotterdam, Netherlands

[24] Kent J et al. J Hum Lact 2003; 19: 179–186

[25] Mitoulas L et al. J Hum Lact 2002; 18: 353–360

[26] Mizuno K et al. Pediatr Res 2006; 59: 728–731

[27] Kent J et al. Breastfeed Med 2008; 3: 1–11

[28] Kent J et al. J Hum Lact 2003; 19: 179–186

[29] Kent J et al. J Hum Lact 2003; 19: 179–186

[30] Mitoulas L et al. J Hum Lact 2002; 18: 353–360

[31] Kent J et al. J Hum Lact 2003; 19: 179–186

[32] Mitoulas L et al. J Hum Lact 2002; 18: 353–360

[33] Mizuno K et al. Pediatr Res 2006; 59: 728–731

[34] Mitoulas L et al. J Hum Lact 2002; 18: 353–360

[35] Mitoulas L et al. J Hum Lact 2002; 18: 353–360

[36] Prime DK, Ivarsson L, Haynes AG, Jäger L, Mitoulas LR, Sakalidis VS. Influence of a newly designed breast shield on the dynamics of milk removal: A randomised controlled trial [poster]. Academy of Breastfeeding Medicine Europe Conference, May 18–20 2018; Rotterdam, Netherlands.

[37] ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda MD: National Library of Medicine, USA, data on file: NCT02719548

[38] Kent J et al. J Hum Lact 2003; 19: 179–186

[39] Mitoulas L et al. J Hum Lact 2002; 18: 353–360

[40] Mizuno K et al. Pediatr Res 2006; 59: 728–731

[41] Mitoulas L et al. J Hum Lact 2002; 18: 353–360